Cum tratăm Obezitatea?

Tratamentul Obezității presupune o abordare complexă, multidisciplinară (medici, nutritionisti, psihologi, asistenti medicali), în funcție de etiologie, gradul de obezitate, vârsta pacientului, patologiile și/sau complicațiile existente. În cazul fiecărui pacient, după stabilirea etiologiei și a factorilor predispozanți, după corelarea datelor antropometrice cu stilul de viață și comportamentul alimentar, după stabilirea gradului de obezitate și complicațiilor actuale se stabilește un plan de acțiune.

Dar înainte de inițierea oricărui tratament este foarte important să știm dacă pacientul este într-adevăr dispus să facă schimbări.

Deciziile terapeutice se vor lua în funcție de datele fiecăruia (IMC, circumferință abdominală, riscuri, rezultatele testelor) și numai împreună cu pacientul, explicându-se pas cu pas fiecare etapă. Pacientul trebuie să știe ce presupune fiecare schimbare și la ce modificări să se aștepte.

De asemenea trebuie să cunoască toate beneficiile de care va beneficia odată cu scăderea ponderală:

  • îmbunătățirea calității vieții prin creșterea mobilității și reducerea disconfortului creat de excesul ponderal
  • reducerea incidenței hipertensiunii arteriale și un mai bun control al tensiunii
  • scăderea riscului de a dezvolta evenimente cardiovasculare
  • îmbunătățirea controlului glicemic
  • scăderea mortalității la pacienții care prezentau risc crescut de deces

SCHIMBAREA STILULUI DE VIAȚĂ
Majoritatea programelor presupun ca pacienții să participe la ședințe/ cursuri unde vor fi instruiți la nivel teoretic despre ce anume presupune modificarea stilului de viață. Întâlnirile pot fi programate o dată sau de două ori pe săptămână, pot fi individuale sau de grup și vor urmări integrarea tuturor participanților la discuții. Din echipa de specialiști care se va ocupa de moderarea acestor intâlniri vor face parte medici, dieteticieni, psihologi, kinetoterapeuți, instructori sportivi.

După o perioadă în care se constată o acumularea suficientă de cunoștințe teoretice se poate trece la implicarea efectivă a pacienților în propriul program de schimbări.

În primul rând vor începe automonitorizarea. Aceasta constă în începera unui jurnal alimentar în care sunt notate absolut toate alimentele ingerate, cantitatea și caloriile acestora. Unii pacienți pot fi învățați să aproximeze și cantitatea de grăsimi din fiecare aliment. După câteva săptămâni se poate adăuga și automonitorizarea activității fizice (în minute și calorii). În funcție de aderența pacienților la această primă etapă se pot estima rezultatele pe termen lung ale modificărilor comportamentale.

Pacienților li se vor stabili ținte pe care trebuie să le atingă pe parcursul programului urmat. Aceste ținte presupun o anume scădere în greutate pe parcursul unei săptămâni, scădere pentru care vor primi instrucțiuni cu privire la numărul de calorii permis pe zi, cantitatea de grăsimi și nivelul de activitate fizică indicat.

DIETA

În general se recomandă un aport caloric de 1200 – 1800 kcal pe zi pentru a induce scădere ponderală. Necesarul caloric zilnic se calculează în funcție de mai mulți parametri, cum ar fi: IMC (înălțime, greutate), vârstă, sex, activitatea fizică a fiecărui pacient în parte. Se va încerca aproximarea cât mai corectă a unui aport aport caloric care să permită o scădere ponderală de aproximativ 0,5 – 1 kg pe săptămână. În general un deficit de 500 kcal pe zi ar trebui să fie suficient pentru această țintă. Acest deficit se va stabili și în funcție de aportul inițial al fiecărui pacient.

Dieta echilibrată presupune respectarea Ghidurilor valabile existente în fiecare țară. În general se recomandă păstrarea echilibrului macronutrienților:

  • 50 – 55 % kcal provenite din carbohidrați

Recomandări: utilizarea carbohidraților complecși din cereale integrale, legume, fructe

  • 15 – 20 % kcal provenite din proteine

Recomadări: se vor căuta surse de proteine sărace în grăsimi; ex: carne slabă de vită, porc și pui (fără a consuma pielea); pește slab

  • 20 – 30 % kcal provenite din grăsimi

Recomandări: se va opta pentru un consum echilibrat de grăsimi, atât din surse vegetale cât și animale, cu evitarea celor trans, saturate

  • 25 – 30 g fibre zilnic

Recomandări: cereale integrale, mic dejun bogat în cereale cu conținut crescut de fibre, fructe și legume consumate cu tot cu coajă (în cazurile în care este posibil)

Piramida alimentară poate fi un instrument ușor de înteles de către absolut toate persoanele și care să sprijine pacientul în alegerile sale alimentare.

Dieta sever hipocalorică a fost o alternativă utilizat intens în anii ’80 – ’90. În prezent se utilizează doar în anumite situații, pentru perioade scurte de timp (maxim 12 săptămâni) și doar sub strictă supraveghere medicală de specialitate (cu atentă monitorizare a funcțiilor vitale și a echilibrului hidroelectrolitic). Această alternativă constă în înlocuirea totală a meselor și gustărilor cu preparate cu formule prestabilite, având un aport caloric total de 450 – 800 kcal pe zi.

Având în vedere restricția calorică atât de severă, este absolut normal să se obțină o scădere ponderală rapidă. Riscul major este acela de câștig ponderal după reluarea alimentației normale.

Această metodă nu este recomandată ca alternativă de primă intenție decât în cazurile extreme, când scăderea ponderală rapidă conduce la îmbunătățirea evidentă a stării pacientului.

Dieta cu index glicemic scăzut presupune clasificarea alimentelor după indexul glicemic (viteza de absobție a carbohidraților). Astfel, carbohidrații proveniți din alimentele cu index glicemic scăzut se absorb mult mai lent decât cei din alimentele cu index glicemic crescut, fapt ce poate influența controlul apetitului prin reducerea hiperglicemiilor și hiperinsulinemiilor postprandiale.

Dieta cu procent scăzut de carbohidrați în general are în compensație un conținut crescut de proteine și este destul de populară, cu toate că eficiența și siguranța sa rămâne controversată. Diete ca „Atkins” și „Protein Power” conțin aproximativ 35% proteine, au conținut nerestriționat de grăsimi (> 50%) și < 10% carbohidrați. Pe termen scurt s-a constatat o îmbunătățire a reducerii ponderale, dar consecințele pe termen lung asupra funcției cardiace, renale și a sănătății osoase nu sunt pe deplin cunoscute.

În prezent există foarte multe diete „la modă” (Diete de detoxifiere, Diete bazate pe anumite combinații standard de alimente, Dieta pe grupe sanguine) care pretind să faciliteze scăderea ponderală, dar care nu se bazează pe dovezi științifice în ceea ce privește eficiența sau siguranța punerii lor în practică. Ele sunt destul de periculoase și prin prisma faptului că promit rezultate spectaculoase în timp record și aparent cu eforturi minime, ceea ce crează confuzii în rândul pacienților.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

În tratamentul obezității, cercetările continuă în ceea ce privește medicația cu scopul de a găsi varianta cea mai potrivită fiecărui caz în parte. Astfel, numeroase clase de medicamente sunt utilizate în prezent în tratamentul obezității.

  1. Medicamente simpatomimetice:
  • Sibutramine
  • Phentermine
  • Diethylpropion
  1. Medicamente ce modifică absorbția grăsimilor și alterează metabolismul:
  • Orlistat
  • Cetilistat
  • Dirlapotide (Slentrol)
  1. Modulatori ai receptorilor de serotonină:
  • Fluoxetina (Prozac)
  • Fenfluramine și Dexfenfluramine
  • Lorcaserin
  1. Terapie combinată:
  • Topiramate
  • Phentermine
  1. Bupropion și Naltrexone (Contrave)
  1. Agoniști GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1)
  1. Preparate fitoterapice
  • Cafeina și efedrina (sub forme vegetale)
  • Cethinele (polifenoli cu acțiune antioxidantă) din ceaiul verde (Camellia sinensis)
  • Sinefrina din Neroli/ Portocalul amar (Citrus aurantium)
  • Capsaicina și analogii săi
  • Fucoxantina (un carotenoid) din algele brune
  • Acid linoleic conjugat
  • Acidul hidroxicitric din Garcinia cambogia
  • Cissus quadrangularis și Irvingia gabonensis (o specie sălbatică de Mango din vestul Africii)
  • Hoodia gordonii (un cactus originar din Africa)
  • Șofran (Crocus sativus)
  • Picolinat de crom
  • Aminoacizi cu acțiune modulatoare a neurotransmițătorilor (5-hidroxitriptofan, L-tirosină)
  • Fibre și alge (Spirulină, Fibre solubile și insolubile, Chitosan)

Indiferent de clasă, medicația destinată scăderii ponderale NU trebuie administrată ca și automedicație, ci trebuie prescrisă de medicul specialist după evaluarea completă a fiecărui pacient în parte ! ! !

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

  • de natură cosmetică (lipoaspirația)
  • chirugia bariatrică
    • de tip restrictiv (balon, inel)
    • de tip malabsorbtiv (gastric sleeve, bypass)

Selectarea pacienților care pot beneficia de tehnicile chirurgicale de tratament al obezității se face în funcție de anumite criterii:

  • IMC > 40 kg/m2
  • IMC > 35 kg/m2 cu comorbidități severe determinate de obezitate și a căror stare se estimează că se poate îmbunătăți semnificativ odată cu intervenția chirurgicală
  • Eșecuri repetate înregistrate pe parcursul tratamentelor nechirurgicale de scădere ponderală
  • Evaluare de către o echipă multidisciplinară alcătuită din chirurg, anestezist, cardiolog, endocrinolog, psiholog, nutriționist
  • Starea generală permite anestezia totală și intervenția în condiții de siguranță
  • Disponibilitate crescută din partea pacienților de a respecta conduita terapeutică după intervenția bariatrică
  • Se vor exclude pacienții cu boli psihiatrice grave, pacienții instabili și a căror condiție generală este incompatibilă cu protocolul anestezic și operator, consumatorii de droguri, alcool, cei cu tulburări grave de comportament alimentar, cei care privesc intervenția ca pe o „magie care va rezolva totul” și nu au așteptări realiste

Lipoaspirația (liposucția) este procedeul de îndepărtare a depozitelor adipoase subcutanate prin aspirație după injectarea unei soluții saline. Este efectuată ca și intervenție de chirurgie estetică și conduce la o reducere pe termen scurt a masei grase și implicit a greutății, dar fără nicio influență asupra riscului cardiovascular sau sensibilității la insulină. Ca atare nu este recomandată ca și tratament al obezității având în vedere faptul că nu se cunosc toate consecințele pe termen lung.

Chirurgia bariatrică se dezvoltă constant de mai bine de 50 de ani.

Inițial această metodă nu a fost folosită pe scară largă din destul de multe considerente:

  • riscul crescut de deces
  • riscul crescut de complicații postoperatorii
  • intervențiile foarte invazive
  • costurile ridicate ale intervențiilor
  • protocolul intensiv de îngrijire postoperatorie a pacienților
  • lipsa feed-back-ului pe termen lung

Metodele utilizate în chirurgia bariatrică actuală sunt mai puțin complicate fiind mai puțin invazive, fapt ce a dus la o scădere semnificativă a complicațiilor perioperatorii. Datorită creșterii standardelor postoperatorii și a îmbunătățirii atât a instrumentelor cât și a tehnicilor chirurgicale, chirurgia bariatrică a câștigat tot mai mult teren. Și încrederea pacienților în aceste intervenții a început să crească odată cu apariția beneficiilor pe termen lung. Începând cu anii ’80 au început să apară și primele rapoarte privind îmbunătățirea stării pacienților care, pe lângă scăderea în greutate au beneficiat și de ameliorarea altor patologii coexistente cum ar fi diabetul zaharat de tip 2. Datorită acestor efecte constatate chirurgia bariatrică a urmat un trend ascendent continuu.

O procedură mai veche și foarte puțin folosită astăzi este bypass-ul jejuno-ileal.

Această intervenție limita drastic absorbția prin îndepărtarea unei porțiuni extinse a intestinului subțire și anastomoza jejuno-ileală. Deși se înregistra o scăderea în greutate semnificativă, procedura nu se mai utilizează datorită complicațiilor severe și destul de numeroase: diaree severă, grave dezechilibre electrolitice, litiază renală oxalică, fibroză hepatică progresivă mergând până la insuficiență hepatică.

Procedura „Open Roux-en-Y gastric bypass” a fost introdusă de Edward Mason în 1960 și consta în reducerea volumului gastric la un buzunar superior care apoi evacua conținutul direct în jejunul proximal. Deși eficientă, metoda a fost abandonată datorită deceselor perioperatorii înregistrate în decursul anilor. Ulterior s-au făcut diverse modificări în protocolul operator, iar astăzi această intervenție se realizează laparoscopic.
Metoda avea dezavantajul de a fi ireversibilă și de a necesita un management intensiv și susținut pe o perioadă lungă postoperator pentru evitarea instalării unor carențe nutriționale.

Gastroplastia a fost introdusă în anii ’70 ca o metodă pur restrictivă prin crearea unui buzunar superior și care ulterior se evacua în compartimentul gastric restant. Ca și intervenție a fost considerată a prezenta mai puține complicații decât „Roux-en-Y gastric bypass”.

Începând cu 1980 s-a introdus banding-ul gastric vertical, și deși beneficiile pe termen lung ale acestei metode nu au fost la nivelul așteptărilor, în prezent este cea mai utilizată metodă restrictivă.

Diversia biliopancreatică a fost aplicată în anii ’70 de Nicolo Scopinaro și consta în gastrectomie orizontală cu păstrarea unui volum gastic restant de aproximativ 200 – 500 ml care era anastomozat la o porțiune de 250 cm lungime a ileonului terminal, formând astfel „brațul alimentar”. „Brațul biliopancreatic” era atașat la intestinul subțire cu 50 cm înainte de valva ileocecală. Astfel „brațul comun” de 50 cm lungime constituia singurul segment unde bila și nutrienții se amestecau în vederea absorbției grăsimilor și amidonului. Nutrienții non-calorici putând fi absorbiți la nivelul brațului alimentar.

Balonul intragastric este un balon cu un conținut salin care se introduce endoscopic în stomac și determină sațietate precoce prin restricționarea volumului gastric. Deși prezintă riscuri reduse de complicații în comparație cu alte metode chirurgicale nu se mai folosește decât în câteva centre din Europa și America de Sud datorită faptului că scăderi ponderale obținute s-au dovedit a fi tranzitorii și deci rata de eșec mare pe termen lung.

În prezent s-au perfecționat câteva metode care se practică pe scară largă urmărindu-se maximizarea beneficiilor cu minimizarea riscurilor.

Banding-ul gastric ajustabil montat laparoscopic introdus la mijlocul anilor ’90. Este un procedeu specific de chirurgie bariatrică, cu următoarele caracteristici:

  • este o procedură care transformă stomacul monocameral într-unul bicameral
  • restricționează cantitatea de alimente ingerate la fiecare masă
  • inelul se poate ajusta periodic în funcție de evoluția fiecărui pacient

La capitolul avantaje putem menționa: rata scăzută a mortalității, procedura este relativ ușoară și complet reversibilă, perioadă scurtă de spitalizare cu recuperare rapidă, nu există riscul apariției dezechilibrelor nutriționale ca în cazul metodelor malabsorbtive.

Metoda prezintă și dezavantaje, cum ar fi: nu este eficientă în cazul pacienților cu obezitate morbidă, rata mare de reintervenție datorită unor complicații minore, rata de eșec crescută, necesită o complianță crescută din partea pacienților și personal specializat în ajustarea inelului și a dietei în funcție de evoluție.

Efectele adverse cele mai des apărute:

  • greață, vărsături, reflux
  • obstrucție, disfagie
  • modificări ale tranzitului intestinal
  • dislocarea/ alunecarea/ migrarea inelului
  • eroziuni
  • dismotilitate/ dilatare esofagină
  • deplasarea/ infecția portului de acces

„Roux-en-Y gastric bypass” laparoscopic este procedeul cel mai utilizat în prezent la nivel mondial. Rata mortalității și complicațiilor s-a modificat semnificativ odată cu utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive.

Acestă procedură are ca avantaj scădere ponderală semnificativă cu îmbunătățirea sau chiar remisia unor patologii asociate (diabet zahart de tip 2). De asemenea este mai bine tolerată decât diversia biliopancreatică.

Din punct de vedere al dezavantajelor putem mentiona faptul ca este ireversibilă, efecte adverse relativ frecvente, necesitatea unei monitorizări postoperatorii pe termen lung, instalarea unor dezechilibre nutriționale, risc de stagnare sau chiar creștere ponderală după o anume perioadă.

Dintre efectele adverse cele mai des înregistrate au fost:

  • hernii
  • scurgeri anastomotice
  • ulcerații, stricturi, obstrucții ale stomei
  • greață, vărsături
  • Sindrom de dumping
  • Carențe de Fe, vitamina B12 si vitamina D

Diversia biliopancreatică cu switch duodenal constă într-o gastrectomie longitudinală (preferată celei orizontale din procedura Scopinaro) cu păstrarea unui rezervor gastric de aproximativ 150 – 200 ml. Duodenul se închide la 2 cm distal de pilor și se crează anastomoză duodeno – ileală. Regiunea fundică se rezecă aproape în totalitate, în timp ce porțiunea antrală, pilorul și un scurt segment al duodenului se păstrează împreună cu nervul vag. În această nouă variantă lungimea brațului comun ce permite absorbția nutrienților calorici poate ajunge până la 100 cm, comparativ cu doar 50 cm în varianta originală a diversiei biliopancreatice. În cazul pacienților cu obezitate morbidă (IMC > 60 kg/m2) această intervenție se realizează în două etape. În primă fază se realizează gastrectomia longitudinală și mai apoi, după o perioadă de scădere ponderală se poate efectua și diversia biliopancreatică în condiții de siguranță.

Avantaje:

  • scădere ponderală semnificativă
  • risc scăzut de Sindrom dumping
  • îmbunătățirea sau chiar remisia unor comorbidități existente
  • risc scăzut de recădere și creștere ponderală
  • poate fi efectuată în două etape

Dezavantaje:

  • este ireversibilă
  • este o procedură complicată
  • rată mare a complicațiilor și mortalității
  • risc crescut de malnutriție proteică
  • carențe nutriționale
  • este necesară monitorizare intensivă pe termen lung cu personal calificat

Efecte adverse:

  • hernii
  • scurgeri anastomotice
  • ulcerații, stricturi, obstrucții ale stomei
  • greață, vărsături
  • balonare, flatulență, diaree

Chirurgia bariatrică se află într-o continuă cercetare, noi metode și tehnici chirurgicale fiind experimentate. Dintre procedurile viitorului în acest domeniu amintim:

  • bypass-ul duodeno – jejunal

  • gastrectomia longitudinală

  • interpoziție/ transpoziție ileală (o porțiune de 10 – 20 cm de ileon intact se transpoziționează la nivelul intestinului proximal determinând o expunere crescută la nutrienți)

 

În prezent, una din metodele utilizate destul de des este Gastric Sleeve (gastrectomia longitudinală). Pacienții operați au o scădere ponderală substanțială în perioada postoperatorie. În absența complicațiilor, principalele avantaje ale procedurii sunt:

  • îndepartarea marii curburi gastrice (peste 2/3 din stomac), reducând capacitatea de rezervor a stomacului la 100-120 ml
  • îndepartarea zonei responsabile de producerea Grelinei (“hormonul foamei”), zona situată în fundusul gastric
  • păstrarea circuitului alimentar normal, pacienții putând consuma orice aliment, dar în cantități mici
  • păstrarea tubului digestiv intact (exceptând stomacul), fără excluderea altor segmente digestive și are mai puține inconveniente pe termen mediu și lung comparativ cu tehnicile derivative
  • procedura este disponibilă inclusiv prin metoda laparoscopică SILS/LESS, “chirurgia fără cicatrici”, efectuată prin orificiul ombilical
  • pacientul poate pierde până la 70% din excesul ponderal în decurs de 1 an
  • îmbunătățirea stării generale a pacientului, a parametrilor biochimici și ameliorarea multor patologii (Diabet zaharat, Sindrom metabolic, Hipertensiune arterială, Hiperlipidemii, Dislipidemii, Boli cardiovasculare, Boala de reflux gastroesofagian, Steatoză hepatică non-alcoolică, Astm, Apnee obstructivă de somn, Migrene, Depresie, Infertilitate, Sindromul ovarului polichistic, Tromboză venoasă, Incontinență urinară, Osteoartropatii, etc)
  • rata de supraviețuire foarte mare (99,7%)

Posibile complicații ce pot apărea, mai ales în cazul nerespectării cu strictețe a protocolului postoperator:

  • scurgeri anastomotice
  • sângerări
  • stenoze, stricturi
  • depleție vitaminică și minerală, dacă nu se respectă schema de suplimentare conform protocolului postoperator
  • refluxul gastroesofagian (20% din pacienți în primul an, dar procentul scade la 3% la 3 ani după intervenție
  • greață, vărsături, indigestie
  • intoleranțe față de anumite alimente
  • excesul de piele poate deveni inestetic și poate necesita intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea sa, dacă avem de-a face cu o scădere ponderală semnificativă intr-un interval scurt de timp
  • litiază biliară
  • dispepsii
  • hipoglicemie reactivă
  • anemie
  • osteoporoză
  • recâștig ponderal
„Cea mai bună” metodă este aceea care-l va ajuta pe pacient să-și recapete și să-și mențină un status ponderal care să permită ameliorarea și/sau menținerea stării de sănătate. Alegerea tipului de intervenție se face ținând cont de: IMC, circumferință abdominală, profilul comportamental în ceea ce privește obiceiurile alimentare, activitatea fizică și riscul anestezico-chirurgical stabilit în urma unui bilanț medical riguros. 

Nutritionist Dietetician

Irina Mihaela Ghercă

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *